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暖洋葱心理教育档案信息登记表
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监护人1姓名
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朱丽青
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家庭角色
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母亲
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文化程度
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初中
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职业
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开公司
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年龄
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55
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性格特征
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双鱼座、属猪、多愁善感、焦虑
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联系方式
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13362050636
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监护人2姓名
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胡振龙
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家庭角色
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父亲
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文化程度
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初中
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职业
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民营企业
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年龄
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58
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性格特征
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天蝎座、属猴、脾气暴躁会摔东西
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联系方式
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13666571588
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孩子姓名
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胡家诚
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性 别
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男
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年 龄
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30
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年 级
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上班
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性格特征
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脾气暴躁
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学习成绩
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优秀（ ）、良好（ √）、一般（ ）、差（ ）
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家庭地址
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浙江杭州
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家庭基本情况
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三代同堂（ ）、三(四)口之家（ √）、离异（ ）、单亲（ ）、隔代抚养（ ）、寄养（ ）
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家庭氛围
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不太快乐
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亲子关系
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不愿意和我们沟通抱怨我不会教育
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家长有无教育分歧
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爸爸不太管，我的教育方法不对
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是否经常否定孩子
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是的
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有无打骂教育
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有
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孩子是否一直跟随在父母身边长大
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高中之前一直跟随我们自己身边
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还有谁参与过孩子的养育
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无
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孩子成长过程中有何重大影响的生活事件？
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无
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既往病史
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无
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孩子的优点
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不吸烟、不喝酒、很顾家
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孩子的缺点
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小时候我太包办导致现在很偷懒
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孩 子 目 前 情 况 的 描 述
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问
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卷
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评
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估
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如果用0-10计分，0代表：糟透了，非常严重；10代表：棒极啦，非常好。请从0-10之间选出与您真实的感受最接近的数值：
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近期您的家庭中的家庭氛围。（ ）
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您自己最近的整体状态。（ ）
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您爱人最近的整体状态。（ ）
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您与爱人之间的相处关系。（ ）
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近期您与孩子的亲子关系。（ ）
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您爱人与孩子的亲子关系。（ ）
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您与爱人在教育孩子上的分歧程度。（ ）
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您对当前孩子学习成绩的接纳度。（ ）
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您对当前孩子学习态度和习惯的感受。（ ）
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您总能发现孩子的不足和错误，并且反复的说教，为此您感到：（ ）
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其他补充：
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总分：_______
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